驰盈策略医保“双目录”时代启幕：114种新药入基本盘，19种高价创新药首获商保

专题：新浪健康保险研究院驰盈策略

　　来源：华夏时报

　　12月9日，国家医保局召开有关会议，针对医保目录调整工作及首版商业健康保险创新药品目录进行深度解读。此前12月7日，2025创新药高质量发展大会在广州召开。会议发布2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及备受瞩目的首版《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保目录”）。据悉，新版药品目录自2026年1月1日起正式执行。

　　对此，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，双目录的发布标志着我国创新药保障体系迈向“基本医保+商保”互补的新阶段，参保患者特别是肿瘤、罕见病等患者用药负担将明显减轻。此次调整后目录内药品总数增至3253种，在“有进有出”的动态调整中，新增114种新药品，29种药品被调出，19种高价创新药纳入商保目录。

　　和君咨询高级咨询师史天一接受《华夏时报》记者采访时指出，“这是我国自2018年国家医保局成立以来进行的8次医保目录调整中最具突破性的创新，首次引入‘商保创新药目录’旨在通过制度创新，构建多赢格局。这一创举打破了我国药品保障体系过去的单一模式，构建了多层次用药保障新格局。那些曾因价格高昂被挡在医保门外的创新药，如今将在商保目录中找到位置，这不仅为患者点亮了希望之灯，更为中国创新药产业注入了持续前进的信心。”

　　支持真创新

　　翻开2025年国家医保药品目录，一组数据尤为亮眼：新增的114种药品中，111种为近5年内上市的新药，一类创新药数量创下历史新高。

　　以国产三阴性乳腺癌靶向药芦康沙妥珠为例驰盈策略，从药品获批上市到进入医保目录的周期正在被大幅压缩。2024年11月获批、2025年10月进入临床使用，随即被纳入本次医保目录；KRAS靶点肺癌新药、流感用药昂拉地韦片等品种，更是实现了“当年获批、当年纳入”的惊人速度。

　　“创新药从上市到进入医保目录的周期显著缩短，展现出医保支持真创新的明确导向。”黄心宇强调。而这种“加速度”背后，是我国医保目录动态调整机制持续优化的结果，更是国家鼓励医药创新、让患者尽早用上好药的决心体现。

　　肿瘤、慢性病、罕见病等临床急需领域成为本次调整的重点方向。以芦康沙妥珠为例，作为国产创新靶向药，它针对的是三阴性乳腺癌这一治疗棘手、预后较差的亚型。此前，患者往往面临“无药可用”或“用不起药”的困境。纳入医保后，按照常规报销比例估算，患者年治疗费用有望从数十万元降至数万元，这将切实改变无数家庭的治疗轨迹。

　　“在化学药、生物药领域，我国原来基本以仿制药为主，现在逐渐有了国产创新药，能够对原进口高价药品形成替代。”黄心宇指出。这种替代不仅体现在临床价值上，更体现在价格优势上。国产创新药的崛起，打破了跨国药企的垄断，通过市场竞争促使药品价格回归合理区间，为医保基金腾出了空间，也为更多创新药进入目录创造了条件。

　　值得注意的是，今年目录调整在“支持创新”的同时，体现出“精准支持”的特点。据国家医保局披露的数据，今年通过形式审查的311个目录外药品中，最终仅有127个进入谈判/竞价环节，专家评审通过率低于45%，较2022年的74.2%、2023年的64.4%和2024年的47%持续下降。

　　“通过率降低并不意味着支持力度减弱，恰恰相反，这体现了评审标准的日趋严格和精细化。”一位参与评审工作的专家向记者解释，“我们不再单纯看‘是否创新’，更要看‘创新价值何在’、‘临床需求是否迫切’、‘是否存在重复建设’。”

　　在随后的谈判/竞价环节，127个药品中有112个谈判竞价成功，成功率高达88.19%，较去年又有提升。这一“严进宽谈”的模式，确保了最终进入目录的都是经过严格筛选、临床价值确切的优质创新药。

　　黄心宇将今年的目录调整主基调总结为三句话：“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新。” 这三个“创新”，层层递进，构成了医保目录调整的价值判断体系——既要真金白银地支持创新，又要确保支持的是具有实质临床价值的真创新，还要鼓励填补临床空白的差异化创新驰盈策略，避免低水平重复。

　　首版商保目录亮相

　　在史天一看来，基本医保目录的调整体现了“保基本”的民生底线思维，而首版商保目录的发布，则是一次突破性的制度创新，旨在解决那些“临床价值显著但价格超越基本医保承受能力”的高价创新药的可及性问题。

　　这份仅有19个药品的目录，分量却重如千钧。它涵盖了5种CAR-T细胞疗法、TCE疗法等前沿肿瘤药物，以及阿尔茨海默症用药、部分罕见病药物等。这些药品代表着当前生物医药科技的最前沿，其中接近一半属于一类新药，临床价值突出，但单疗程费用往往高达数十万甚至上百万元。

　　“这些药品创新程度比较高，价格高昂，超越当前基本医保‘保基本’的承受范围。”黄心宇坦言，“此次商保目录填补了保障空白，可以更好满足患者多元化、高层次的用药需求。”

　　商保目录的创新之处在于其独特的“三除外”政策支持。目录内药品虽不通过基本医保报销，但在基本医保的自费率指标、集采监测和按病种付费范围上给予豁免。这一政策设计的巧妙之处在于，它通过解除商业保险公司在产品设计上的部分政策约束，鼓励其开发涵盖这些高价创新药的保险产品，从而为患者提供新的支付选择。

　　以CAR-T细胞疗法为例，这种通过改造患者自身免疫细胞来精准攻击癌细胞的疗法，对部分血液肿瘤显示出突破性疗效，但单针费用约百万元，令绝大多数患者望而却步。基本医保因其“保基本”的定位，难以承受如此高昂的支出。而商保目录的设立，为商业保险介入提供了政策接口和药品范围指引，有望通过“普惠型商业健康保险+专项险”等多种产品形态，探索建立多方共付机制，破解这一“救命药”的可及性难题。

　　事实上，商保目录的准入标准之严格，从通过率可见一斑。黄心宇解释道，除创新程度高、临床价值突出外，药品是否具备“适保性”是关键考量。“有些药品虽有一定临床价值，但‘适保性’不高，即保险公司承保风险较大、逆向选择问题突出，难以纳入商保产品。那么，这类药品本身就不适合进入商保创新药目录。”

　　他举了一个典型案例：今年有PD-1抑制剂申报商保创新药目录。虽然该药确实具有临床价值，也属于一类新药，但最终并未入选。“一个重要原因是，它与目前已纳入基本医保目录的同类药品存在较强的替代性——目前基本医保目录内已包含约10个PD-1药物，且年治疗费用处于较低水平。”这一决定体现了商保目录的定位清晰——它并非基本医保的简单延伸，而是专注于保障那些基本医保无力覆盖、临床急需且无可替代的高价创新药。

　　此次“双目录”同步调整、协同发力的做法，在我国医疗保障史上具有里程碑意义。它标志着我国开始系统性地构建“基本医保保基本、商业保险作补充、医疗救助托底线” 的多层次医疗保障体系。

　　调整后的国家医保目录内药品总数增至3253种。在“有进有出”的动态调整机制下，29种临床价值不高或已有更好替代的药品被调出目录，优化了基金配置。“从加速创新药纳入基本医保，到首创商保目录引导多层次保障，我国正通过制度创新，在保障基金安全可持续的同时，竭力让患者更快、更广地用上救命好药。”黄心宇总结道。

　　值得注意的是，为更好地推动药品进入临床使用，医保局还为商保创新药目录药品送上了“三除外” 的政策大礼包，进一步消除医疗机构使用商保创新药目录药品的顾虑。

　　所谓“三除外”，即商业健康险支付的创新药：一是不计入基本医保自费率指标；二是不纳入集采中选可替代品种监测范围；三是符合条件的药品应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。

　　以“不计入基本医保自费率指标”为例，这意味着医院在使用商保创新药目录内药品时，不受药占比、次均费用等医保控费指标限制，从而缓解医院因考核压力而不敢使用高价创新药的问题。

　　“在过去因为这些药品价格较高，医院可能较难配备齐全，即使已纳入商业医疗保险（如百万医疗险），距离患者真正用上药还有一段距离。因此，‘三除外’政策无疑是一项积极举措，能够吸引更多商保产品将目录中的药品纳入保障范围。”一位不便具名的与会专家向本报记者表示。